SFI og KORA er fusioneret. Vores nye navn er
VIVE - Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd.
Se mere på vive.dk

Evaluering af ”Afprøvning af ACT-metoden over for borgere med psykiske lidelser og samtidigt misbrug”
Hent udgivelsen (1.022 KB)
Del
Rapport

Evaluering af ”Afprøvning af ACT-metoden over for borgere med psykiske lidelser og samtidigt misbrug”

Del
Denne rapport evaluerer satspuljeprojektet ”Afprøvning af ACT-metoden over for borgere med psykiske lidelser og samtidigt misbrug”. I projektet blev ACT-metoden afprøvet over for 62 borgere med psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug i Københavns Kommune og Skanderborg Kommune i perioden 2014 til 2017.
Assertive Community Treatment – ACT – er en opsøgende metode, der omfatter behandling og støtte i borgerens eget hjem eller der, hvor borgeren er. Indsatsen leveres af et tværfagligt team af medarbejdere, som yder støtte og behandling til borgerne. I dette projekt var teamet i kommunerne sammensat af medarbejdere med forskellige fagkompetencer og specialer, som fx socialpædagoger, sygeplejersker, sagsbehandlere, misbrugskonsulenter, beskæftigelseskonsulenter, psykologer og psykiatere.
Overordnet viser evalueringen, at de fleste borgere oplever at profitere af ACT-indsatsen. Dog findes der en gruppe af borgere, som hverken har oplevet en positiv eller en negativ forandring, ligesom en mindre gruppe har oplevet tilbagegang. Derudover peger evalueringen på en række drivkræfter og barrierer i implementeringen, herunder i forhold til ledelse, organisering og kompetencer.
Evalueringen er baseret på både kvalitative og kvantitative metoder og datakilder. Evalueringen af udviklingen blandt borgerne er baseret på løbende før- og eftermålinger, samt på en effektevaluering, hvor ACT-borgerne bliver sammenholdt med en matchet kontrolgruppe. Der er desuden gennemført kvalitative interview med projektledere, medarbejdere i ACT-teamet og ledelsen i de to projektkommuner. Endvidere er der gennemført enkelte borgerinterview.


Denne rapport evaluerer satspuljeprojektet ”Afprøvning af ACT-metoden over for borgere med psykiske lidelser og samtidigt misbrug”. I projektet blev ACT-metoden afprøvet over for 62 borgere med psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug i Københavns Kommune og Skanderborg Kommune i perioden 2014 til 2017.

Assertive Community Treatment – ACT – er en metode, der er udviklet på psykiatriområdet i USA i 1970’erne med henblik på at støtte borgere med psykiske vanskeligheder til at fungere i lokalsamfundet og undgå vedvarende genindlæggelser på psykiatrisk hospital. I Danmark er ACT blandt andet blevet brugt i Housing first-indsatsen over for hjemløse samt i den regionale behandlingspsykiatri (se fx Benjaminsen m.fl. (2017), Aagård & Müller-Nielsen (2011) og Haastrup & Aagaard (2015)). ACT-indsatsen ydes som en intensiv, fleksibel, udgående, direkte, helhedsorienteret og tidsubegrænset indsats, der er tilrettelagt ud fra borgerens ønsker og behov.

ACT-metoden har en opsøgende karakter og omfatter behandling og støtte i borgerens eget hjem eller dér, hvor borgeren er. Indsatsen leveres af et tværfagligt team af medarbejdere, som yder støtte og behandling til borgerne. I dette projekt var teamet i kommunerne sammensat af medarbejdere med forskellige fagkompetencer og specialer som fx socialpædagoger, sygeplejersker, sagsbehandlere, misbrugskonsulenter, beskæftigelseskonsulenter, psykologer og psykiatere. ACT-teamets specialiserede fagfunktioner giver mulighed for at yde en specialiseret, proaktiv og opsøgende indsats. I hvert team var et af medlemmerne (oftest en af de socialpædagogiske bostøttemedarbejdere) den primære kontakt og støttefunktion for borgeren. Medarbejderne havde en lav caseload (maksimalt otte borgere var tilknyttet den enkelte fuldtidsmedarbejder) for at muliggøre en høj grad af fleksibilitet i indsatsen.

I projektet arbejdede man recovery-orienteret. Recovery er ikke en behandlingsmetode, men kan defineres som borgerens egen helingsproces, hvorfor det er afgørende, at forandringer i borgerens liv sker ud fra borgerens egne ønsker og med udgangspunkt i de ressourcer, borgeren har. Indholdet i indsatsen udformedes derfor på borgernes præmisser og ud fra borgernes mål i dialog med medarbejderne, som bidrog med faglig viden og erfaring. Et fokus på recovery og borgerens styrker må ikke forskydes til ”krav” om mål, udvikling og forandring. Der stilles således ikke krav til borgeren om fx reduktion eller ophør af misbrug, aktivitetsniveau eller ændret adfærd.

Målgruppen for indsatsen var i dette projekt afgrænset til borgere med psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug, der har brug for intensiv social støtte og kun vanskeligt eller slet ikke kan benytte øvrige sociale tilbud og behandlingsindsatser. Da målgruppen for ACT-indsatsen ofte har brug for længerevarende støtte og behandling, er indsatsen som udgangspunkt tidsubegrænset og vedvarende. I denne evaluering undersøger vi borgernes udvikling frem til projektets afslutning i slutningen af 2017. Ved afslutningen af projektperioden var samlet set kun 19 forløb (31 pct.) afsluttet, hvorfor hovedparten af borgerne, der indgår i evalueringen, er i et igangværende forløb. Da målgruppen kan forventes at have behov for lange og integrerede indsatser, er det muligt, at mange resultater først vil kunne ses på længere sigt. Resultaterne i denne rapport skal derfor læses med det forbehold, at de fleste borgere ikke er færdigbehandlede og afsluttet i ACT-indsatsen.

Denne rapport bidrager med viden om, hvorvidt en intensiv, helhedsorienteret og tværfaglig indsats som ACT-metoden kan bidrage til forbedrede levevilkår for borgere med komplekse sociale problemer i en kommunal kontekst. Vi fokuserer på borgernes fysiske og psykiske trivsel, stof- og alkoholmisbrug, familie- og andre sociale forhold samt uddannelse og beskæftigelse samt brug af det psykiatriske behandlingssystem. Vi anvender primært data fra løbende borgermålinger, hvor vi sammenholder borgerens status ved første og sidste måling. For at kunne sandsynliggøre, at eventuelle fund vedrørende forbedringer i borgernes levevilkår er forårsaget af ACT-indsatsen, er det centralt at kunne påvise, at metoden er implementeret med en høj grad af fidelitet. Vi undersøger derfor, hvor loyale kommunerne er i implementeringen af ACT-metoden, herunder også hvilke drivkræfter og barrierer der har indvirket på implementeringen af ACT-indsatsen i de to projektkommuner.

Afslutningsvist er det centralt at kende udgifterne, forbundet med ACT, samt eventuelle gevinster ved indsatsen, grundet reduktion i borgernes forbrug af sundheds- og sociale ydelser. Udgifter og gevinster ved ACT undersøges i en økonomisk evaluering af indsatsen. 

Hovedresultater

Kendetegn hos de borgere, der har modtaget ACT-indsatsen

I alt har 62 borgere indgået i afprøvningen af ACT-indsatsen i dette projekt. Den typiske borger er en mand under 40 år. Hovedparten af borgerne forsørger sig via offentlig understøttelse, og 55 pct. har grundskolen som højeste afsluttede uddannelse. Langt størstedelen af borgerne er ledige og er ikke i aktivering ved projektets start, men 60 pct. har tidligere arbejdserfaring. 86. pct. af borgerne bor i egen bolig, mens 14 pct. er hjemløse.

Op mod 80 pct. af borgerne har en eller flere psykiatriske diagnoser, heraf har over 10 pct. mere end to psykiatriske diagnoser. Samtidig har alle borgerne enten et stof- eller et alkoholmisbrug, mens over halvdelen har både et stofmisbrug og et alkoholmisbrug.

ACT-indsatsens virkning og effekt

Overordnet set viser resultaterne, at de fleste borgere har oplevet at profitere af ACT-indsatsen. Dog findes der en gruppe af borgere, som hverken har oplevet en positiv eller en negativ forandring, ligesom en mindre gruppe har oplevet tilbagegang.

Derudover oplever en overvægt af borgerne en positiv udvikling i forhold til deres sociale situation, og 48 pct. oplever større selvtillid og parathed til at kunne indgå i uddannelses- og beskæftigelsesrettede aktiviteter. Det samlede billede, der tegnes, er således, at en relativt stor andel af borgerne har oplevet en positiv udvikling eller stabilisering på væsentlige livsområder, herunder psykisk trivsel, misbrugsforhold og ønske om og parathed til at indgå i uddannelses- og beskæftigelsesrettede aktiviteter. Samtidig tegner evalueringen et billede af, at det er de borgere, som ved opstart på indsatsen har den største belastningsgrad i forhold til deres psykiske mistrivsel og misbrug, der også i højere grad oplever en positiv udvikling. Det kan tyde på, at ACT-indsatsen er særligt virkningsfuld i forhold til at løfte de borgere, som er mest udfordrede, ud af en negativ udviklingsspiral. Evalueringen viser også, at der blandt de borgere, som ikke har oplevet en positiv udvikling, er en tendens til, at den gennemsnitlige tilbagegang i deres psykiske trivsel og misbrug aftager i takt med varigheden af ACT-indsatsen.Størstedelen af borgerne i indsatsen, 59 pct., oplever forbedret psykisk trivsel fra indsatsens start til den sidst gennemførte måling. Det gælder især, at en stor andel af borgerne har oplevet en positiv udvikling i forhold til at se optimistisk på fremtiden, ligesom de i højere grad oplever at føle sig nyttige og har fundet mere ro. Også i forhold til misbrug rapporterer størstedelen af borgerne en lavere belastningsgrad, efterhånden som indsatsen skrider frem. 63 pct. rapporterer en lavere belastningsgrad i deres alkoholforbrug i den sidste måling, sammenholdt med den første måling. Tilsvarende rapporterer 51 pct. en lavere belastningsgrad i deres stofmisbrug. Ligeledes viser resultaterne, at lidt over en tredjeldel af borgerne, som har modtaget indsatsen, bevæger sig fra at have et risikofyldt alkohol- og stofmisbrug til at have et mindre risikofyldt misbrug eller slet intet misbrug.

I evalueringen har vi også undersøgt, hvorvidt borgerne er kommet tættere på uddannelses- og beskæftigelsessystemet, samt deres brug af psykiatriske ydelser i behandlingspsykiatrien. Vi har sammenlignet ACT-borgerne med en matchet kontrolgruppe. Det viste sig imidlertid at være svært at identificere en matchet kontrolgruppe på samme høje belastningsniveau som ACT-borgerne. Med dette forbehold finder vi i matchinganalysen ingen indikationer på, at ACT-borgerne kommer i beskæftigelse, eller at de kommer i ”aktiv” aktivering (i stedet for ”passiv” aktivering) i højere grad end borgerne i kontrolgruppen. Vi finder dog, at ACT-borgerne har færre kontakter til den regionale behandlingspsykiatri end borgerne i den matchede kontrolgruppe.

Implementering af ACT-indsatsen

I forhold til implementeringen af ACT-indsatsen i de to projektkommuner har vi undersøgt kommunernes arbejde med metoden i forhold til fem kerneelementer, nemlig: ”krav til at modtage ACT-indsatsen”, ”indholdet i ACT-indsatsen”, ”indsatsens struktur”, ”krav til myndighedsdelen” samt ”caseload og kompetencer”. I hver kommune har medlemmerne i ACT-teamet i fællesskab udfyldt løbende fidelitetsmålinger, hvor de har evalueret, i hvor høj grad de lever op til hvert kerneelement i ACT-indsatsen. Derudover har vi foretaget kvalitative interview med ledelse, projektledere og medlemmerne i ACT-teamet i de to projektkommuner. Samlet set viser vores analyser, at projektkommunerne i overvejende grad selv vurderer, at de har implementeret ACT-indsatsen og metodens kerneelementer med en høj grad af fidelitet eller metodeloyalitet. Hermed kan ovenstående positive resultater i forhold til borgernes progression sandsynliggøres at være forårsaget af ACT-indsatsen.

Derudover peger evalueringen på en række drivkræfter og barrierer i implementeringen, herunder i forhold til ledelse, organisering og kompetencer. I forhold til ledelse har der samlet set været en klar ledelsesmæssig forankring af projektet og god ledelsesmæssig opbakning. Dog har udskiftning i det faglige lederskab (teamledere) medført en udfordring i begge kommuner. Generelt har det interne kommunale samarbejde fungeret godt, og især det tætte samarbejde med jobcenteret fremhæves som positivt. Dog har begge kommuner oplevet udfordringer med at få etableret et velfungerende samarbejde med den regionale behandlingspsykiatri. Heri ligger der blandt andet en udfordring i manglende ledige ressourcer i form af en psykiater til ACT-teamet, som den regionale behandlingspsykiatri kan bidrage med. Samlet set har kommunerne oplevet, at medarbejderne har de nødvendige kompetencer til at arbejde med ACT-indsatsen, samt at de både har kunnet og villet arbejde fleksibelt, vedholdende og opsøgende. Den helhedsorienterede tilgang, hvor teamets medlemmer understøtter hinanden i arbejdet med borgeren, har været en drivkraft for medarbejderne.

I dette projekt har man haft et beskæftigelsesfokus, og indsatsen har enten været organisatorisk forankret i beskæftigelsesforvaltningen eller været tæt knyttet til beskæftigelsesområdet i kommunen, hvor der arbejdes efter lov om aktiv beskæftigelsesindsats (LAB). Det tætte samarbejde med beskæftigelsesforvaltningen har skabt dilemmaer i behandlingen. Projektlederne peger på, at krav om faste kadencer for mødepligt for borgerne og krav til aktivitetsniveau og udvikling, som gælder for beskæftigelsesområdet, har udfordret implementeringen af recovery-fokusset i indsatsen, hvor det er borgerens ønsker og behov, der er omdrejningspunktet for indsatsen. Omvendt peger projektledere og medarbejdere også på, at forankringen i LAB-lovgivningen skaber nogle positive synergieffekter, idet ACT-medarbejdere fra jobcentret trækker deres viden og erfaringer om borgermålgruppen ind i jobcentrene, hvilket har skabt en større forståelse af målgruppen og ACT-indsatsen i jobcentrene.

ACT-indsatsens økonomiske konsekvenser

Et overblik over omkostningerne, der er forbundet med ACT, er et vigtigt element i den samlede vurdering af indsatsen. Vi har derfor, på baggrund af løbende målinger af medarbejdernes tidsforbrug, beregnet driftsomkostningerne for indsatsen. Den økonomiske evaluering viser, at lønudgifterne inklusive overhead til ACT-indsatsen beløber sig til ca. 107.000 kr. pr. borger pr. år.

Begge kommuner oplevede udfordringer med at rekruttere en psykiater til de to ACT-teams, hvilket resulterede i et forholdsvis lavt psykiater-timetal. Hvis vi i stedet beregner omkostningerne for ACT under den antagelse, at en psykiater var ansat på deltid (50 pct.) i begge teams, beløber lønudgifterne inklusive overhead sig til ca. 131.500 kr. pr. borger pr. år.

Selv om ACT-borgerne har et lavere antal af kontakter til den regionale behandlingspsykiatri end borgerne i den matchede kontrolgruppe, er omkostningerne, forbundet med de to gruppers kontakter, stort set ens. Det skyldes primært, at ACT-borgerne i større omfang har dyrere kontakter (fx indlæggelser) end borgerne i kontrolgruppen.

Konklusion og perspektivering

De borgere, der har modtaget ACT-indsatsen i dette projekt, er kendetegnede ved at være en særligt udsat gruppe med et komplekst socialt og sundhedsmæssigt problembillede og med en lav grad af tilknytning til uddannelse og beskæftigelse. ACT-indsatsen er en fleksibel, tværgående og helhedsorienteret indsats og har dermed potentiale til at kunne rumme meget udsatte borgere med komplekse problemer.

Analyserne viser, at de fleste borgere har oplevet at profitere af ACT-indsatsen. Der er imidlertid også en gruppe af borgere, som hverken har oplevet en positiv eller en negativ forandring, ligesom der er en gruppe, der har oplevet tilbagegang. Det kan der være flere forklaringer på. Medarbejderne i ACT-teamet giver fx udtryk for, at der i opstartsmålingen ikke altid indfanges et fuldt dækkende billede af borgerens samlede problematik og situation. Det kan skyldes, at der endnu ikke er etableret en tæt og fortrolig relation mellem borgerne og medarbejderne i ACT-teamet, eller at borgerne ikke selv har fuldt indblik i egen situation og problembillede. Derudover er det muligt, at ACT-indsatsen endnu ikke har vendt en eventuel yderligere social deroute blandt nogen borgere. Det kan ikke afvises, at disse borgere måske ville have oplevet en endnu større negativ udvikling, hvis ikke de havde modtaget ACT-indsatsen. Denne tolkning er i overensstemmelse med forskning i målgrupper med svære psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug (Pedersen & Hesse, 2012; Tylstrup, 2012). Her peges der på, at selv små skridt eller opbremsning af en negativ udvikling kan være første tegn på en mere stabil, positiv udvikling på længere sigt. Samme forskning tegner også et billede af, at de mest udsatte borgere har langt større risiko for at afbryde en social indsats før tid. I det lys er det positivt, at borgerne har været fastholdt i ACT-indsatsen i indsatsperioden. Til trods for at der findes plausible forklaringer på de udeblevne og måske negative resultater, kan vi ikke udelukke, at ACT-indsatsen ikke er virkningsfuld for nogle borgere.

Evalueringen tegner et billede af, at det er de borgere, som ved indsatsens start har den største belastningsgrad i forhold til deres psykiske mistrivsel og misbrug, der også i højere grad oplever en positiv udvikling. Det kan tyde på, at ACT-indsatsen er særligt virkningsfuld i forhold til at løfte de borgere, som er mest udfordrede, ud af eller stoppe en negativ udviklingsspiral. Evalueringen viser også, at der blandt de borgere, som ikke har oplevet en positiv udvikling, er en tendens til, at den gennemsnitlige tilbagegang i deres psykiske trivsel og misbrug aftager i takt med varigheden af ACT-indsatsen.

Samlet set viser denne evaluering, at flertallet af borgerne oplever at have profiteret af ACT, hvilket indikerer, at metoden har potentiale over for målgruppen. Vi kan dog ikke sige præcist, om disse borgere også ville have profiteret af en anden indsats. På grund af problemerne med at identificere en matchet kontrolgruppe på samme høje belastningsniveau som ACT-borgerne ville det være en fordel at gennemføre et større randomiseret, kontrolleret forsøg med længere løbetid for med større sikkerhed at kunne konkludere på metodens effektivitet.


Læs om og download notat med metodebeskrivelse

Læs om og download implementeringsguide fra Socialstyrelsens hjemmeside

Forfattere Anna Amilon, SFI
Jesper Fels Birkelund
Anders Bo Bojesen, SFI
Ian Kirkedal Nielsen
mikkel Stamp Møller
Udgivelsesdato 14.12.2017
Udgiver VIVE - Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd
Sprog Dansk
ISSN 1396-1810
E-ISBN 978-87-7119-481-4
Sidetal 86
Publikationsnr.
Kontaktperson

Anna Amilon

Kontaktperson
DIREKTE 33 48 08 14 E-MAIL ame@vive.dk
Forskningsemne

Denne publikation hører under Udsatte grupper
emneord: Udsatte grupper, Teori og metode, Misbrugere

Anden relevant SFI-forskning

Søg på sfi.dk