SFI og KORA er fusioneret. Vores nye navn er
VIVE - Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd.
Se mere på vive.dk

Rapport

Implementering af MultifunC

Et behandlingsprogram til unge med svære adfærdsvanskeligheder

Del
I 2009 blev der fra politisk hånd afsat midler til at sætte konsekvent og effektivt ind over for børn og unge, der udviser en kriminel eller anden stærk negativ adfærd. Det resulterede blandt andet i afprøvningen af behandlingsprogrammet Multifunktionel behandling på institution og i nærmiljø (MultifunC), som allerede havde vist lovende resultater i Norge og Sverige. I 2011 og 2012 åbnede to danske MultifunC-institutioner derfor i henholdsvis København og Aarhus.
Denne rapport undersøger, hvordan implementeringen af MultifunC-programmet er forløbet i Danmark. Undersøgelsen viser, at ingen af de to danske institutioner lykkedes med at implementere MultifunC tilfredsstillende i løbet af implementeringsperioden.
Det har fx været vanskeligt at implementere det tætte tværfaglige samarbejde mellem medarbejdere med forskellige fagprofessionelle baggrunde, som behandlingsprogrammet indebærer. Det har desuden været særdeles vanskeligt for de danske MultifunC-institutioner at få etableret det eksterne samarbejde med de sociale myndigheder i kommunerne, politiet, skoler og praktiksteder samt fritidstilbud i nærområdet, som også er en væsentlig del af behandlingsprogrammet.
Undersøgelsen af finansieret af Socialstyrelsen.

Baggrund og formål

Multifunktionel behandling på institution og i nærmiljø (MultifunC) er et behandlingsprogram til unge i alderen 14-18 år, som har svære adfærdsvanskeligheder. MultifunC er et manualbaseret program, hvilket vil sige, at retningslinjerne for udførelsen af behandlingen er nedskrevet i manualer for at sikre, at metoderne anvendes efter intentionen.

MultifunC er udviklet i Norge efter ønske om at skabe et program, rettet mod kriminalitetstruede unge, eller unge med en på anden vis stærkt negativ adfærd. I 2005 påbegyndtes implementeringen af programmet i Norge og Sverige. I Danmark blev det i 2009 besluttet at afprøve programmet i en dansk konktest. Beslutningen udsprang af et ønske om at sætte ”konsekvent og effektivt ind i forhold til børn og unge, der begår kriminalitet og viser anden stærkt negativ adfærd” (Finansministeriet, 2008, 32), og på baggrund af gode erfaringer med programmet i Norge og Sverige (Carpelan & Hultman, 2011; Fossum & Holmen, 2011). I 2011 og 2012 åbnede én MultifunC-institution i København og én i Aarhus.

Formålet med denne rapport er at undersøge implementeringsprocessen, dvs. i hvilken udstrækning MultifunC er etableret på de to danske institutioner, og om programmet bliver praktiseret efter MultifunC-manualernes forskrifter. Det er vigtigt at understrege, at vi i denne rapport har fokus på implementeringen af programmet og ikke på selve effekten af behandlingen. Tidligere forskning har vist, at selvom en institution ikke lykkes med at opnå et højt eller tilfredsstillende implementeringsniveau, så er det ikke ensbetydende med, at målgruppen ikke kan opleve positive resultater af behandlingen (jf. Durlak & DuPre, 2008).

Endelig er det vigtigt at nævne, at MultifunC endnu ikke kan kaldes et fuldt evidensbaseret program. Programmet bygger på flere evidensbaserede metoder, men programmet i sin helhed er først nu ved at undergå effektstudier i Norge og Sverige (Socialstyrelsen, 2014).

MultifunC-programmet

MultifunC er et behandlingsprogram, der både finder sted på den unges institution og i nærmiljøet (fx i skolen og til fritidsaktiviteter), ligesom der arbejdes med den unges familie. Programmet er rettet mod unge, som er i høj risiko for at udvikle eller fastholde en stærkt negativ adfærd. Retningslinjerne for behandlingen er nedskrevet i syv manualer.

Programmet bygger på en forståelse af problemadfærd som multidetermineret, dvs. at den unges problemadfærd ikke kun kan tilskrives den unge eller enkelte årsager, men at adfærden er et resultat af samspillet mellem den unge og omgivelserne (fx familien, vennerne og skolen). Behandlingen er derfor rettet både mod den unge og mod faktorer i nærmiljøet, fx manglende forældre-barn-relationer, antisociale venner eller ringe skoletilknytning. Behandlingsforløbet har en varighed på 10-14 måneder og er inddelt i tre faser: først indslusningsfasen og så behandlingsfasen, som begge foregår på institutionen (i alt 6-9 måneder), og endelig udslusningsfasen (opfølgning), hvor den unge bor hjemme eller i egen bolig (4-5 måneder).

Behandlingen går ud på at forandre de unges adfærd, både på og uden for institutionen. I behandlingsarbejdet benyttes flere evidensbaserede behandlingsmetoder, herunder Parent Management Training – Oregon (PMTO), multisystemisk terapi (MST), Aggression Replacement Training (ART), No Power No Lose (NPNL), Motiverende interview (MI) samt et forstærkningssystem. Forstærkningssystemet er et belønningssystem, hvor den unge belønnes for positiv adfærd. Gennem behandlingen stiger den unge gradvist i niveau i forstærkningssystemet og får mere ansvar og selvbestemmelse i dagligdagen.

Fire forskellige teams står for behandlingsarbejdet. Et udredningsteam er ansvarligt for kortlægningen af den unges vanskeligheder og adfærd og for at fastsætte målene for behandlingen. Teamet består primært af psykologer. Et miljøteam står for det daglige pædagogiske og behandlingsmæssige arbejde med at ændre den unges adfærd. Dette team består primært af pædagoger. Et skoleteam har ansvaret for den unges skolegang eller praktikforløb, mens et familieteam arbejder med at støtte forældrene i forældrerollen. Skoleteamet består af ansatte med pædagogiske kompetencer (fx lærere), mens familieteamet hovedsageligt består af medarbejdere med socialfaglig uddannelse og erfaring fra systemteori, netværksarbejde og familiearbejde (Andreassen, 2015).

Undersøgelsens hovedresultater

Hovedresultaterne fra undersøgelsen af, hvordan implementeringen af MultifunC er forløbet i Danmark, kan inddeles i følgende områder:

  • Samlet implementeringsgrad
  • Det interne samarbejde i en tværfaglig institution
  • Udfordringer med at implementere det eksterne samarbejde
  • Afbrudte behandlingsforløb
  • Betydningen af åbne og delvist lukkede institutioner.

Samlet implementeringsgrad

Undersøgelsen viser, at ingen af de to danske institutioner lykkedes med at implementere MultifunC tilfredsstillende i løbet af implementeringsperioden. Der er i de tidligere implementeringsstudier af MultifunC i Norge og Sverige fastsat en grænse for et tilfredsstillende implementeringsniveau på 80 pct., dvs. at 80 pct. af komponenterne i programmet skal være implementeret ved periodens afslutning (se metodeafsnittet) (Carpelan & Hultman, 2011; Fossum & Holmen, 2011). I Danmark ligger den ene institution efter 3 år og 4 måneders implementering på et niveau tæt på den fastsatte grænse med en implementeringsgrad på 73 pct., mens den anden institution ligger lavere med en implementeringsgrad på 62 pct.

Det interne samarbejde i en tværfaglig institution

MultifunC-institutionerne bringer medarbejdere fra forskellige fagprofessionelle baggrunde sammen i ét behandlingsmiljø. En vigtig forudsætning for, at behandlingen på institutionen kan gennemføres, er derfor, at der opbygges et konstruktivt, tværfagligt samarbejde, som understøtter den unges behandlingsudvikling.

Undersøgelsen viser, at der gennem implementeringsperioden har været tydelige vanskeligheder med at implementere samarbejdsrelationer i det tværfaglige samarbejde. I interview med medarbejderne på institutionerne udtrykker de, at mødestrukturen mellem de forskellige teams har været svær at implementere i forhold til teamenes arbejdsgange, arbejdstider og fokusområder i behandlingen. Teamene har dog ofte haft et godt internt samarbejde, men samarbejdet på tværs af teams har været vanskeligt. På tværs af teamene har der været problemer med kommunikationen og forståelsen for hinandens arbejde. Dette har til tider ført til konflikter mellem personalegrupperne. De tværfaglige udfordringer har påvirket implementeringen af nogle af elementerne i udredningsarbejdet og også påvirket arbejdsmiljøet på institutionerne.

Derudover peger undersøgelsen – i lighed med resultater fra tidligere implementeringsstudier – på vigtigheden af stabilitet i organisationen (Mihalic & Irwin, 2003). I løbet af implementeringsperioden har begge institutioner haft problemer med høj personaleomsætning – særligt i miljøteamet og i familieteamet – hvilket har påvirket implementeringen af arbejdet med de unge og familierne. Når en medarbejder forlader institutionen, skal der bruges ressourcer på at oplære en ny i programmets teori og metoder. Dette er en tidskrævende proces, som kan påvirke opbygningen af erfaring på institutionerne og dermed implementeringen af de berørte områder i programmet.

Udfordringer med at implementere det eksterne samarbejde

MultifunC-programmet er afhængigt af et godt eksternt samarbejde med flere aktører, herunder de sociale myndigheder i kommunerne, politiet, skoler og praktiksteder samt fritidstilbud i nærområdet.

Implementeringen af samarbejdet har været særligt vanskeligt for de danske MultifunC-institutioner. Interview med medarbejderne peger på, at institutionerne oplever, at det har været svært at sikre forståelse for programmet blandt de kommunale sagsbehandlere, og institutionerne har til tider oplevet modstand mod programmet – enten i form af manglende henvisninger af unge til institutionerne eller i form af afbrydelse af igangværende behandlingsforløb. Hertil skal også nævnes, at MultifunC opfattes som et dyrt behandlingsprogram i forhold til andre programmer eller tilbud til målgruppen i Danmark. Den ene institution oplever også et varierende samarbejde med politiet i nærområdet, hvor nogle medarbejdere hos politiet ligeledes mangler forståelse for programmet og målgruppen. Endelig oplever institutionerne også modstand på de lokale folkeskoler, som er skeptiske eller direkte afvisende over for et samarbejde. Modstand fra aktører uden for institutionen påvirker – trods det store arbejde institutionerne gør – ikke blot implementeringen af det eksterne samarbejde, men også andre dele af programmet såsom opbyggelsen af et prosocialt netværk omkring de unge, muligheden for at arbejde med familien, området om udskrivning og opfølgning af de unge samt muligheden for at opbygge erfaring med fulde behandlingsforløb.

Afbrudte behandlingsforløb

Gennem implementeringsperioden har begge institutioner oplevet flere afbrudte behandlingsforløb. Når vi ser på antallet af gennemførte behandlingsforløb i løbet af måleperioden, så fortæller personalet, at knap halvdelen af de unge på den ene institution har gennemført et fuldt behandlingsforløb inklusive opfølgning, mens det på den anden institution drejer sig om knap en fjerdedel. Der er således flere unge, der oplever afbrudte forløb. Årsagerne til, at forløbene er blevet afbrudt, har været mange. Begge institutioner har gennem perioden oplevet at måtte udskrive unge før tid på grund af lovbrud under opholdet, sagsbehandlere eller forældre, der afbrød forløbet, unge, der fyldte 18 år og selv afbrød forløbet, manglende bevilling fra kommunal hånd til opfølgningsfasen, eller forløb, der brød sammen på grund af uklarhed om, hvor den unge skulle flytte hen efter behandlingen. De mange afbrudte forløb har betydet, at institutionerne ikke lykkedes med at implementere alle dele af programmet, fx den integrerede efterværnsdel (opfølgningsfasen). Samtidig har det påvirket personalets mulighed for at opbygge erfaring inden for flere områder. Når de unge kun har haft korte behandlingsforløb, påvirker det medarbejdernes mulighed for at opbygge erfaring med progressionen i forstærkningssystemet samt med udskrivning fra institutionen og opfølgningsarbejdet. De relativt mange afbrudte forløb har således haft markant betydning for implementeringen af MultifunC i Danmark.

Betydningen af åbne og delvist lukkede institutioner

Et særligt fokuspunkt i en dansk sammenhæng har været betydningen af institutionernes status som åbne eller delvist lukkede. Intentionen i MultifunC-programmet er, at behandlingen skal finde sted på åbne institutioner, hvor de unges udgang sker med samtykke fra personalet (Andreassen, 2015). Åbne institutioner i Norge (hvor programmet er udviklet), har dog nogle andre beføjelser end åbne institutioner i Danmark, fx med hensyn til tilbageholdelse af de unge på institutionen. Åbne institutioner i Norge har derfor flere lighedspunkter med det vi i Danmark kalder delvist lukkede institutioner. I løbet af implementeringsperioden går den ene danske institution fra at være åben til at få status af at være en delvist lukket institution. Dette betyder, at institutionen kan aflåses i en periode efter behov, fx i situationer, hvor en eller flere unge udviser en voldsom udadreagerende adfærd. Den anden institution forbliver åben.

Det er vanskeligt at vurdere, hvilken betydning status som en delvist lukket institution har haft for implementeringen og behandlingsarbejdet. At institutionen har fået status af at være delvist lukket, har ifølge medarbejderne fået positiv betydning for samarbejdet med nærmiljøet i en periode, og rekrutteringen af unge til institutionen på længere sigt, hvor institutionen efter dens ændrede status oplever en ny efterspørgsel fra kommuner i hele landet. Det tyder på, at status som en delvist lukket institution har haft stor signalværdi i forhold til eksterne aktører, hvilket har påvirket implementeringen af nogle af de strukturelle rammer positivt. Derimod er det vanskeligt at vurdere, om det også har haft selvstændig betydning for selve behandlingsarbejdet med de unge og familierne. I interview fortæller medarbejderne, at den ændrede status til en delvist lukket institution har dæmpet de unges adfærd og reduceret antallet af rømninger på trods af, at institutionen kun i begrænset omfang har gjort brug af de beføjelser, der er fulgt med den ændrede status. Dette er positivt, men når vi sammenligner med udviklingen på den anden institution, der forbliver åben, så er det vanskeligt at identificere, at den ændrede status har haft selvstændig betydning for implementeringen af selve forandringsarbejdet. Indtil midten af implementeringsperioden – hvor den ændrede status indtræffer – oplever begge institutioner en positiv udvikling i implementeringen af behandlingsarbejdet med de unge, og efterfølgende udvikler de to institutioner sig også ens, idet implementeringsgraden falder lidt begge steder.

Det tyder således på, at status som delvist lukket institution – i nogen grad – har haft betydning for implementeringen af de strukturelle rammer, mens det er vanskeligere at spore en positiv betydning for implementeringen af fx behandlingsarbejdet.

Konklusion og perspektivering

Da implementeringen af MultifunC påbegyndtes i Danmark, havde Norge og Sverige allerede draget gode erfaringer med implementeringen af programmet. Det var dog fortsat usikkert – som det generelt er med programmer, der er udviklet i en anden kontekst – hvordan implementeringen af MultifunC ville forløbe i Danmark.

Undersøgelsen viser, at ingen af de to danske institutioner lykkedes med at implementere MultifunC tilfredsstillende i løbet af implementeringsperioden. Begge institutioner ligger efter implementeringsperiodens afslutning under den fastsatte grænse for et tilfredsstillende implementeringsniveau på 80 pct. Den ene institution ligger dog kun lidt under, mens den anden er længere fra.0F[1] Det er vigtigt at understrege, at selvom det ikke lykkes at opnå et tilfredsstillende implementeringsniveau, så er det ikke ensbetydende med, at målgruppen ikke kan opleve positive resultater af behandlingen (Durlak & DuPre, 2008). Resultaterne fra Norge og Sverige viser, at det i disse lande, med deres respektive kontekster in mente (fx forskellige lovgivninger), er muligt at implementere MultifunC tilfredsstillende i løbet af tre år i Norge og to år i Sverige (Carpelan & Hultman, 2011; Fossum & Holmen, 2011). I Danmark opnår begge institutioner deres højeste implementeringsniveau (knap 75 pct.) efter to års implementering. Derefter fastholdeles niveauet på den ene institution, mens det falder lidt på den anden. Det tyder på, at det er vigtigt kontinuerligt at understøtte implementeringsprocessen og bidrage til at sikre, at institutionerne ikke begynder at afvige fra programmets forskrifter, samt at bistå arbejdet med at afsøge løsninger på uløste problemer, fx i forhold til det interne og det eksterne samarbejde. I forhold til sidstnævnte, så peger analysen på, at der kan være behov for at tænke nogle organisatoriske forhold og samarbejdsrelationer på en anden måde end hidtil, fx hvordan beslutninger om anbringelser håndteres inden for kommunen, eller hvordan et samarbejde med politiet bedst gribes an. Samtidig er det dog også vigtigt at pointere, at implementering er en proces, der sjældent følger en støt stigende udvikling, men både går op og ned i perioder.

I Danmark lukker den ene institution efter implementeringsperiodens afslutning, men den anden institution er fortsat i drift og oplever en stor efterspørgsel fra kommuner i hele landet på deres pladser. Efterspørgslen er særligt steget, efter at institutionen får status som en delvist lukket institution.

Set i et bredere perspektiv kan erfaringerne med implementeringen af MultifunC-programmet i Danmark fungere som opmærksomhedspunkter i forhold til implementeringen af andre lignende programmer i fremtiden – særligt programmer, der kræver opbakning og involvering fra en lang række aktører, herunder de ansatte i programmet, målgruppen for behandlingen, familier, kommuner samt uddannelses- og fritidstilbud.

Metode

Der er tidligere lavet implementeringsstudier af MultifunC i Norge og Sverige (Carpelan & Hultman, 2011; Fossum & Holmen, 2011). Denne undersøgelse anvender samme forskningsdesign og benytter derfor flere af de samme metoder, herunder struktureret interview og spørgeskemaer, som de norske og svenske studier.

Data er indsamlet gennem besøg på de to danske MultifunC-institutioner hver ottende måned over en periode på 40 måneder (dvs. 3 år og 4 måneder). Ved hvert besøg er der benyttet to skemaer: Site Visit Questionnaire samt spørgeskema til personalet.

Site Visit Questionnaire

Site Visit Questionnaire (SVQ) er et scoringsskema, som udfyldes på baggrund af et struktureret interview, der går tæt på komponenterne i programmet. SVQ er udviklet i forbindelse med det amerikanske Blueprint-program (Mihalic & Irwin, 2003) og tilpasset MultifunC i forbindelse med de svenske og norske implementeringsstudier. SVQ tager afsæt i programmets manualer og består af 74 spørgsmål eller komponenter, som omhandler de strukturelle rammer, der skal være på plads, for at behandlingen kan gennemføres, samt de programkomponenter, der udgør selve behandlingen. Dvs. elementer i programmet, fx brug af metoderne, tilgang til de unge, eller involvering af familien i behandlingen.

Ved hvert besøg er institutionslederen samt repræsentanter fra de fire teams blevet interviewet. Efter hvert institutionsbesøg er hver komponent blevet kodet af en forskningsmedarbejder på SFI på en skala fra 0 til 4 (0: ikke påbegyndt, 1: påbegyndt, 2: opnået, 3: meget tilfredsstillende opnået, 4: ikke opnået).

Udregning af implementeringsgraden

SVQ-kodningen er blevet anvendt til at udregne institutionernes implementeringsgrad i løbet af undersøgelsesperioden. Implementeringsgraden beskriver, i hvilket omfang det er lykkedes at implementere et programs teori og intention i praksis. Implementeringen af evidensbaserede programmer foregår i et kontinuum mellem 0 pct. og 100 pct.’s implementeringsgrad (Durlak, 1998). I dette studie benytter vi samme metode til at udregne implementeringsgraden som det norske og svenske implementeringsstudie. Projektlederne på implementeringsstudierne i Norge og Sverige besluttede i samråd med Tore Andreassen (som har udviklet MultifunC, dvs. at han er programudvikler), at 80 pct. af det samlede antal komponenter skal være implementeret, for at man kan konkludere, at programmet er tilfredsstillende implementeret. Det vil sige, at 80 pct. af de 74 komponenter i SVQ skal være kodet 2 (”opnået”) eller 3 (”meget tilfredsstillende opnået”) ved periodens afslutning (Carpelan & Hultman, 2011). Dette mål anvender vi også i denne undersøgelse.

Spørgeskema til personalet

Spørgeskemaet til personalet består af 48 spørgsmål om arbejdet på institutionen og med MultifunC samt 15 spørgsmål fra det standardiserede måleinstrument Evidence-Based Practice Attitude Scale (EBPAS).

De 48 spørgsmål omhandler personalets oplevelse af organisationen, ledelsen, intern og ekstern støtte, uddannelse i MultifunC, samt personalets oplevelse af øvrige aktører (fx de sociale myndigheder, skoler, de unge og forældrene). Spørgeskemaet er ligeledes udviklet i forbindelse med de norske og svenske studier.

EBPAS-skalaen er designet til at måle medarbejdernes holdning til det at arbejde evidensbaseret. EBPAS består af 15 spørgsmål, inddelt på fire områder: åbenhed over for at arbejde med nye metoder; tilbøjelighed til at arbejde evidensbaseret, hvis det er påkrævet; intuitiv appel af den evidensbaserede metode (dvs. om metoden virker umiddelbart interessant eller tiltrækkende at benytte); og afvigelse fra at arbejde evidensbaseret. Skalaen er ikke anvendt i de norske og svenske studier.

[1]. I bilag 4 ses en oversigt over, hvilke komponenter som institutionerne henholdsvis lykkedes og ikke lykkedes med at implementere ved implementeringsperiodens afslutning.

Nyheder og artikler om denne publikation
Forfattere Sofie Henze-Pedersen, SFI
Katrine Syppli Kohl, SFI
Helene Oldrup
Jan Hyld Pejtersen, SFI
Udgivelsesdato 16.12.2016
Udgiver SFI - Det Nationale Forskningscenter for Velfærd
Sprog Dansk
ISSN 1396-1810
ISBN 978-87-7119-413-5
E-ISBN 978-87-7119-414-2
Sidetal 172
Publikationsnr. 16:33
Forskningsemne

Denne publikation hører under Børn, unge og familie
emneord: Udsatte børn og unge

Projekt

Denne publikation er en del af projektet "MultifunC implementation study"

Anden relevant SFI-forskning

Søg på sfi.dk