SFI og KORA er fusioneret. Vores nye navn er
VIVE - Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd.
Se mere på vive.dk

Rehabilitering på ældreområdet
Hent udgivelsen (1.350 KB)
Del
Rapport

Rehabilitering på ældreområdet

Afprøvning af en model for rehabiliteringsforløb i to kommuner

Del
Rehabilitering er et begreb, der har fyldt meget på ældreområdet i de seneste år. Målet med rehabilitering er at støtte ældre med faldende funktionsevne til at genvinde funktionsevnen og opnå størst mulig grad af selvstændighed og livskvalitet.
Rapporten præsenterer en evaluering af en model for rehabiliteringsforløb på ældreområdet, der er blevet udviklet af Sundhedsstyrelsen og afprøvet i Syddjurs og Slagelse Kommuner i 2015-2016. Evalueringen beskriver borgerne og deres
rehabiliteringsforløb, analyserer udviklingen i borgernes funktionsevne og borgernes oplevelser af at gennemføre et rehabiliteringsforløb. Desuden analyseres kommunernes tidsforbrug og lønudgifter, og implementeringen af rehabiliteringsmodellen belyses ud fra et medarbejder- og lederperspektiv.
Evalueringen viser, at borgerne generelt forbedrer deres funktionsevne i løbet af deres rehabiliteringsforløb, og at de er meget tilfredse med det rehabiliteringsforløb, de har gennemført. Undersøgelsen viser også, at medarbejdere og ledere bakker op om den rehabiliterende tilgang med fokus på øget tværfaglighed og indsatser, der tager udgangspunkt i borgernes egne ønsker og behov.
Evalueringen er finansieret af Sundhedsstyrelsen.

Rehabilitering har gennem de seneste årtier vundet indpas i ældreplejen, og igangsættelsen af rehabiliteringsforløb sker med henblik på, at de ældre kan genvinde tabt funktionsevne og opnå størst mulig grad af selvstændighed og livskvalitet (Social- og Integrationsministeriet, 2011). Ydermere er det i forlængelse heraf siden 1. januar 2015 blevet lovpligtigt for kommunerne at tilbyde rehabiliteringsforløb (§ 83a i lov om social service).

Forud for lovens ikrafttræden blev en kortlægning af kommunernes erfaringer med rehabilitering på ældreområdet gennemført (Kjellberg, m.fl., 2013). Kortlægningen viste, at de fleste kommuner havde etableret et eller flere rehabiliteringstilbud, men også, at der i 92 kommuner var implementeret 95 forskellige modeller for rehabilitering, samt at langt fra alle kommuner havde evalueret deres rehabiliteringsindsats. Dertil kommer, at viden om de menneskelige og samfundsmæssige gevinster ved rehabilitering på det tidspunkt var relativt begrænsede.

Parallelt med dette blev der i satspuljen 2012-2013 afsat midler til ”Kvalificering, dokumentation og udbredelse af en hverdagsrehabiliteringsmetode på ældreområdet”. Midlerne blev udmøntet i projektet ”Rehabilitering på ældreområdet”, som blev igangsat af Socialstyrelsen og sidenhen (efter ressortomlægningen) videreført af Sundhedsstyrelsen i perioden 2012-2016. Formålet med det samlede projekt var at udvikle en håndbog i rehabiliteringsforløb samt at udvikle, afprøve og evaluere en konkret model for rehabiliteringsforløb for ældre med faldende funktionsevne.

I denne rapport præsenteres en evaluering af den model for rehabiliteringsforløb på ældreområdet, der som led i udmøntningen af midlerne er blevet udviklet af Sundhedsstyrelsen og afprøvet i to projektkommuner, hhv. Syddjurs og Slagelse, i perioden 2015-2016. Evalueringen har til formål at dokumentere erfaringerne med den afprøvede model for rehabiliteringsforløb i de to projektkommuner og består af fire dele:

  • En beskrivelse af de gennemførte rehabiliteringsforløb og deres karakteristika og af udviklingen i borgernes funktionsevne og efterfølgende behov for hjælp.
  • En beskrivelse af borgernes egne oplevelser af deres deltagelse i rehabiliteringsforløb.
  • En analyse af medarbejderes tidsforbrug og hermed forbundne lønomkostninger før, under og efter rehabiliteringsforløbene.
  • En analyse af medarbejdere og lederes vurdering af implementeringen af den konkrete model.

Den afprøvede model kort beskrevet

Den afprøvede model for rehabiliteringsforløb har en række kerneelementer og karakteristika, hvor her skal nævnes nogle af de væsentligste.

Først og fremmest lægger den afprøvede model for rehabiliteringsforløb vægt på en helhedsorienteret tankegang, hvor rehabiliteringsindsatsen tager udgangspunkt i borgerens livsituation samt ønsker og behov med fokus på borgerens samlede (fysiske, kognitive og sociale) funktionsevne. Modellen er inddelt i fem faser: visitation, udredning, målsætning, målrettede indsatser og opfølgning samt afslutning.

Som et led i modellen udpeges en forløbsansvarlig medarbejder, der efter visitationen foretager en udredning af borgerens samlede funktionsevne med udgangspunkt i en række validerede måleredskaber. Brugen af redskaber skal blandt andet sikre, at udredningen sker systematisk og at der senere kan følges op på borgerens udvikling. Samtidig er tværfaglighed et centralt element i modellen. I det omfang, der er behov for, at flere forskellige fagligheder involveres i forløbet, er det den forløbsansvarlige, der koordinerer samarbejdet.

Det er borgerens mål, der er styrende for rehabiliteringsforløbet og den eller de indsatser, borgeren modtager. I samarbejde med borgeren afdækker den forløbsansvarlige i målsætningsarbejdet, hvilke aktivitetsproblematikker borgeren har, og hvilke mål borgeren gerne vil opnå med forløbet, der dokumenteres i en rehabiliteringsplan. Rehabiliteringsplanen anvendes som et redskab for det tværfaglige team, og der følges løbende op på borgerens mål, som tilpasses efter behov og justeres alt efter, hvordan borgerens funktionsevne udvikler sig.

Efter afslutning på rehabiliteringsforløbet følger den forløbsansvarlige i samarbejde med borgeren op på, om borgeren har forbedret sin funktionsevne og har nået sine mål, og visitator afgør, hvorvidt borgeren har eller ikke har et efterfølgende behov for hjælp.

Borgere i rehabiliteringsforløb og udvikling i funktionsevne

Det er forskelligt, hvad baggrunden er for, at den enkelte borger visteres til et rehabiliteringsforløb. 41 pct. af borgerne har modtaget et rehabiliteringsforløb i forlængelse af en sygehusindlæggelse, mens 29 pct. er startet i forløb på baggrund af en revisitation af igangværende bevilget hjælp. De øvrige rehabiliteringsforløb er startet i forlængelse af, at borgeren har haft et midlertidigt ophold eller træningsophold, på borgerens eller pårørendes opfordring, eller som følge af, at fx forebyggende medarbejdere har opsporet borgere, som de vurderer vil have gavn af et rehabiliteringsforløb.

De borgere, der har gennemført et rehabiliteringsforløb, har objektivt set i gennemsnit oplevet en signifikant forbedring i deres fysiske funktionsevne og tilsvarende en signifikant forbedring i deres samlede oplevelse af egen funktionsevne. Det skal bemærkes, at det på grundlag af analyserne ikke er muligt at afgøre, om forbedringerne alene skyldes det gennemførte rehabiliteringsforløb, eller om det også kan skyldes andre forhold. En stor del af de borgere, der har modtaget et rehabiliteringsforløb, er som nævnt begyndt på forløbet umiddelbart efter en sygehusindlæggelse, og mange vil derfor antageligvis genvinde funktionsevnen i større eller mindre grad i perioden efter indlæggelsen, uanset om de gennemfører et rehabiliteringsforløb eller ej. Der er således ikke tale om en egentlig effektmåling.

Undersøgelsen viser, på baggrund af de forløbsansvarliges vurdering, at langt de fleste borgere fra begyndelsen af deres rehabiliteringsforløb er motiverede for at deltage i forløbet. 13 pct. af borgerne blev dog vurderet til ikke at være motiverede for at deltage, enten fordi de gerne ville fortsætte med den eksisterende hjælp, typisk til rengøring, eller fordi de ikke selv havde troen på at kunne blive selvhjulpen. Nogle borgere har endvidere ved opstarten af deres forløb været enten smerteplagede, har følt sig utrygge og usikre eller har ikke kunne se formålet med forløbet. Halvdelen af de borgere, der ikke var motiverede fra start, fandt dog motivationen undervejs i forløbet.

Undersøgelsen peger samtidig på, at borgernes mulighed for at genvinde deres funktionsevne i høj grad hænger sammen med deres motivationsniveau. Borgere, der er motiverede for at deltage og indgå aktivt i deres rehabiliteringsforløb, oplever i højere grad forbedringer af deres fysiske funktionsevne i løbet af rehabiliteringsforløbet. Ikke overraskende oplever borgere, som har et forløb med fysisk træning eller ADL-træning, der dækker over de aktiviteter, der knytter sig til dagligdagens gøremål, en større forbedring af deres fysiske funktionsevne end borgere, der ikke modtager indsatser af fysisk og trænende karakter.

Undersøgelsen viser endvidere en signifikant positiv sammenhæng mellem potentialet for fysiske funktionsevneforbedringer og det at bo sammen med nogen. Det vil ofte være en ægtefælle, og denne ægtefælle vil i høj grad kunne indgå som en vigtig støtte i rehabiliteringsforløbet og være med til at fremme borgerens motivation og hjælpe med at fastholde de nye rutiner og det rehabiliterende fokus.

Det er også værd at bemærke, at jo flere indsatser borgeren modtager i rehabiliteringsforløbet, jo mindre er sandsynligheden for at den enkelte oplever en fysisk funktionsevneforbedring. Dette afspejler, at de borgere, der modtager mange forskellige indsatser, ofte er mere komplekse og svækkede borgere med et omfattende behov for hjælp. Efter endt rehabiliteringsforløb modtager omkring hver femte borger ikke yderligere hjælp efter servicelovens § 83. 24 pct. af borgerne modtager praktisk hjælp, 14 pct. personlig pleje, mens 42 pct. af borgerne modtager både praktisk hjælp og personlig pleje.

Borgernes oplevelse af rehabiliteringsforløbet

Interview med borgere, der har modtaget et rehabiliteringsforløb, viser, at borgerne i begge projektkommuner har været meget tilfredse med deres forløb. Størstedelen af de interviewede fortæller, at de oplever en forbedring af deres funktionsevne og en højere grad af selvhjulpenhed i forbindelse med deltagelse i rehabiliteringsforløbene.

Især de borgere, der har modtaget et rehabiliteringsforløb på baggrund af et pludseligt opstået funktionsevnetab, eksempelvis som følge af knoglebrud, oplever en hurtig og tydelig forbedring af deres funktionsevne. Samtidig fremstår disse borgere særdeles motiverede for hurtigst muligt at genvinde den tabte funktionsevne. Men generelt lægger de interviewede borgere, uanset funktionsevne og baggrund for at være i rehabiliteringsforløb, stor vægt på deres vilje til at klare sig selv.

Nogle borgere har oplevet forskellige forhold som problematiske. Det har gjort sig gældende for tre ud af de 17 borgere, der har været interviewet både før og efter deres rehabiliteringsforløb. Det har dels vedrørt den indledende udredning af borgernes funktionsevne og aktuelle behov for hjælp, hvor to borgere følte sig dårligt behandlet, dels var en borger utilfreds med måden, hvorpå hans rehabiliteringsforløb ophørte. For alle tre tilfælde gælder, at disse oplevelser formentlig bunder i en mangelfuld kommunikation, om hvad der skal ske og egentlig ikke har noget at gøre med selve rehabiliteringsforløbene som sådan.

Tidsforbrug og lønudgifter

Analysen af tidsforbruget, forbundet med rehabiliteringsforløbene i de to projektkommuner, viser, at rehabiliteringsforløbene i Slagelse Kommune i gennemsnit varer i 12,9 uger og at borgerne i gennemsnit er visiteret til 7,7 timers hjælp om ugen, svarende til i alt ca. 98 timers hjælp pr. borger. Rehabiliteringsforløbene i Syddjurs Kommune varer i gennemsnit 10,8 uger, og borgerne er i gennemsnit visiteret til 10,5 timers ugentlig hjælp, hvilket svarer til i alt ca. 113 timers hjælp pr. borger. I Slagelse Kommune er det beregnede tidsforbrug i gennemsnit mindre, men på grund af delvist uoplyste data i Slagelse Kommune, kan tidsforbruget ikke sammenlignes med tidsforbruget i Syddjurs Kommune.

I både Slagelse og Syddjurs er der en gruppe af borgere, der modtog hjemmehjælp forud for rehabiliteringsforløbet samt en gruppe af borgere, der ikke modtog hjælp. For de borgere, der ikke modtog hjemmehjælp forud for rehabiliteringsforløbet, er den visiterede tid både under og efter rehabiliteringsforløbet tilsvarende betydeligt mindre i gennemsnit end blandt dem, som havde modtaget indsatser i en længere periode inden rehabiliteringsforløbet. For gruppen af borgere, der modtog hjælp forud for rehabiliteringsforløbet, er der ingen signifikant forskel på behovet for hjælp forud for rehabiliteringsforløbet og behovet efter et afsluttet rehabiliteringsforløb. Dette er formentlig et udtryk for, at borgerne i gennemsnit har genvundet deres funktionsevne og er kommet tilbage på samme niveau som før rehabiliteringsforløbet. For begge grupper falder den visiterede tid til hjælp umiddelbart efter rehabiliteringsforløbets afslutning til et niveau, som fortsætter stort set uændret over en periode på seks måneder efter forløbets afslutning.

Når man tager udgangspunkt i den visiterede tid til rehabiliteringsforløb og inddrager de gennemsnitlige lønudgifter i relation til de forskellige faggrupper involveret i indsatsen, er det muligt at beregne de ugentlige omkostninger. Beregningerne for Slagelse Kommune viser gennemsnitlige omkostninger på ca. 2.100 kr. pr. uge under rehabiliteringsforløbet efterfulgt af gennemsnitlige omkostninger på ca. 1.150 kr. pr. uge i de første 12 uger efter rehabiliteringsforløbet. Beregningerne for Syddjurs Kommune viser gennemsnitlige omkostninger på ca. 2.700 kr. pr. uge under rehabiliteringsforløbet efterfulgt af gennemsnitlige omkostninger på ca. 950 kr. pr. uge i de første 12 uger efter rehabiliteringsforløbet. På grund af datamaterialets beskaffenhed skal disse økonomiske beregninger tages med et vist forbehold, og det er ikke umiddelbart muligt at sammenligne udgiftsniveauet på tværs af de to kommuner. Det skyldes hovedsageligt, at de beregnede lønudgifter ligesom tidsforbruget i Slagelse Kommune er underestimerede som følge af delvist uoplyste data.

Implementering af model for rehabiliteringsforløb i to kommuner

Evalueringen indeholder også en undersøgelse af implementeringen af rehabiliteringsmodellen belyst fra både et medarbejder- og et lederperspektiv. Fokus har her været at belyse, hvordan det er gået med implementeringen af nogle af de væsentligste elementer i modellen, som etablering samt organisering af det tværfaglige samarbejde og udpegning af de forløbsansvarlige, målsætningsarbejdet og brugen af validerede redskaber til systematisk udredning, dokumentation og opfølgning på borgerens rehabiliteringsforløb.

Både sygeplejersker og terapeuter har indtaget rollen som forløbsansvarlige. Terapeuter har været forløbsansvarlige i 87 pct. af rehabiliteringsforløbene, mens sygeplejerskerne har haft det overordnede ansvar for 13 pct. af forløbene.

I tre ud af fire rehabiliteringsforløb har blot en forløbsansvarlig og en SOSU-medarbejder været involveret. De resterende forløb har krævet en større grad af tværfaglighed, og i 6 pct. af forløbene har fire til fem faggrupper været tilknyttet. I disse forløb består det tværfaglige team som oftest af en terapeut, en sygeplejerske, en SOSU-medarbejder, en ernæringsvejleder/diætist samt en demenskoordinator eller bostøtte. I knap hvert femte rehabiliteringsforløb er de pårørende endvidere blevet inddraget i rehabiliteringsforløbet.

Der har gennem projektet været stor opbakning fra både medarbejdere og ledere til et øget tværfagligt samarbejde. I begge kommuner har medarbejderne lige fra begyndelsen bakket op omkring tanken bag projektet og været positive indstillede over at skulle arbejde rehabiliterende. I opstartsperioden opstod der imidlertid en del skepsis. Ud fra medarbejdernes perspektiv var implementeringsprocessen præget af usikkerhed og manglende rammer for projektet, og de oplevede at skulle ”træde stien, mens man går den”. Denne skepsis var særligt at finde blandt sygeplejerskerne.

Sygeplejerskerne har ikke fra starten følt, at deres fagspecifikke kompetencer passede til rollen som forløbsansvarlig for rehabiliteringsforløb. Denne opfattelse ændrede sig undervejs blandt sygeplejerskerne i Syddjurs Kommune, der afslutningsvis fandt, at det er relevant for deres faggruppe at være forløbsansvarlige.

Generelt oplever ledere og medarbejdere også, at det især har været udfordrende at etablere et samarbejde mellem sygeplejerskerne og de øvrige faggrupper. Sygeplejerskerne har i rollen som forløbsansvarlige skullet varetage nye arbejdsopgaver, og de har ikke i samme grad, som de andre faggrupper, været vant til at arbejde tværfagligt og rehabiliterende. Med hensyn til samarbejdet mellem SOSU-medarbejderne og terapeuter er det både medarbejdernes og ledernes opfattelse, at dette fungerer rigtig godt.

I begge kommuner er lederne og projektlederne tilfredse med at arbejde rehabiliterende ud fra en fast model og struktur med en klar ansvarsfordeling og med udgangspunkt i borgerens ønsker og mål for rehabiliteringsforløbet. I den forstand har arbejdet med modellen haft en positiv virkning. Selv om det er ressourcekrævende at implementere rehabiliteringsmodellen, og i særdeleshed at inddrage sygeplejerskerne i det tværfaglige samarbejde, så er det konstruktivt og ifølge ledelsen i begge kommuner den eneste rigtige vej at gå.

I forhold til målsætningsarbejdet bakker samtlige faggrupper i de to kommuner op om vigtigheden af at kunne arbejde motiverende og at tage udgangspunkt i borgerens motivation og mål. Det er borgerens mål, der skal være styrende for rehabiliteringsforløbet, og i begge kommuner har de forløbsansvarlige arbejdet meget med at identificere, hvilke aktivitetsproblematikker borgeren oplever som vigtige, og hvilke mål borgeren har og på den baggrund tilrettelægge den eller de indsatser, borgeren skal modtage i forløbet. I forhold til målopfyldelsen har 72 pct. af borgerne nået deres mål og er blevet selvhjulpne i forhold til den pågældende aktivitet, mens 9 pct. delvist har fået indfriet deres mål. 18 pct. af borgerne har ikke opnået deres mål med rehabiliteringsforløbet. Det skyldes som oftest, at borgeren har oplevet en tiltagende svækkelse og oplevet yderligere begrænsninger i funktionsevnen eller manglet motivation og initiativ til at deltage aktivt i forløbet.

De forløbsansvarlige har ved opstart og afslutning af hvert forløb anvendt en række måleredskaber vedrørende borgerens funktionsevne. Disse redskaber skal dels understøtte en systematisk udredning af borgerne, dels anvendes til at dokumentere udviklingen hos den enkelte borger i evalueringsøjemed. Det har været tidskrævende og udfordrende for de forløbsansvarlige at lære at anvende disse redskaber og gennemføre de forskellige test, og måleredskaberne har været årsag til kritik blandt medarbejdere i begge projektkommuner. Kritikken er aftaget i takt med, at erfaringerne med redskaberne blev større, men undersøgelsen peger på, at der er udfordringer forbundet med at anvende redskaberne – særligt hos kognitivt svækkede borgere.

Konklusioner

Overordnet er erfaringerne med den afprøvede model for rehabiliteringsforløb i de to projektkommuner positive i den forstand, at både de borgere, der har deltaget i et rehabiliteringsforløb, og de ansatte i den kommunale ældrepleje generelt har været meget tilfredse med de rehabiliteringsforløb, der er gennemført som led i afprøvningen.

Selv om modellen er blevet implementeret lidt forskelligt i de to kommuner, har begge kommuner implementeret modellens vigtige elementer omkring etablering samt organisering af det tværfaglige samarbejde og udpegning af de forløbsansvarlige, målsætningsarbejdet og brugen af validerede redskaber til systematisk udredning, dokumentation og opfølgning på borgerens rehabiliteringsforløb.

I forbindelse med etableringen af det tværfaglige samarbejde har især inddragelsen af sygeplejersker i det rehabiliterende arbejde været forbundet med en række udfordringer. Udfordringerne skyldes formodentlig, at denne faggruppe ikke tidligere har været tænkt ind i det rehabiliterende arbejde, som før primært har bestået af et samarbejde mellem hjemmeplejen (SOSU-medarbejdere) og terapeuter. Men i udgangspunktet kan sygeplejerskerne se vigtigheden af og formålet med at arbejde rehabiliterende, og især i Syddjurs Kommune er det lykkedes at få sygeplejerskerne til at indgå i det rehabiliterende arbejde og i rollen som forløbsansvarlige.

I forbindelse med målsætningsarbejdet er det et led i modellen, at rehabiliteringsforløbet tager udgangspunkt i borgerens motivation, egne mål og ønsker med forløbet. Der er i begge kommuner i høj grad blevet arbejdet med borgerens motivation og mål ved fastlæggelsen af rammen for de indsatser, borgerne har modtaget.

Til formålet med at iværksætte rehabiliteringsforløb på ældreområdet hører også en forventning om, at en effektiv indsats på længere sigt kan formindske kommunernes udgifter til ældrepleje som følge af, at borgerne vil opleve et reduceret behov for hjælp og støtte efter deres rehabiliteringsforløb. Analyserne i denne evaluering kan ikke vise, om rehabiliteringsforløbene på længere sigt medfører mindre udgifter til ældrepleje, men resultaterne peger på, at de borgere, der tidligere har modtaget hjemmehjælp, og efter et funktionsevnetab har modtaget et rehabiliteringsforløb, i gennemsnit har genvundet deres funktionsevne og er kommet tilbage på samme niveau, som før rehabiliteringsforløbet blev sat i gang.

Forfattere Heidi Hesselberg Lauritzen, SFI
Maj Bjerre
Lea Graff
Tine Rostgaard, SFI
Freya Casier, SFI
Torben Fridberg, SFI
Udgivelsesdato 27.06.2017
Udgiver SFI - Det Nationale Forskningscenter for Velfærd
Sprog Dansk
ISSN 1396-1810
E-ISBN 978-87-7119-448-7
Sidetal 194
Publikationsnr. 17:17
Kontaktperson

Heidi Hesselberg Laurizen

Kontaktperson
DIREKTE 33 48 08 82 E-MAIL hhl@vive.dk
Forskningsemne

Denne publikation hører under Ældres levevilkår
emneord: Ældre

Projekt

Denne publikation er en del af projektet "Evaluering af ’Rehabilitering på ældreområdet’"

Søg på sfi.dk